عاملى پنهان از سانحه ياسوج، در كمين است / یادداشتی از میلاد باستانی

  • توسط
  • ۲۶ روز پیش
  • 5

بررسى سانحه هوايى، پيچيده ترين، دشوارترين و تخصصى ترين بخش در صنعت هوانوردى جهان است.

در يك سانحه هوايى، بدليل از بين رفتن سرنشينان، هواپيما و شواهد اينچنينى و همچنين گُم شدن تكه هاى پازل در معماى سقوط، نيازمند دانش بسيار زياد، و اشراف به تمامى زواياى فنى، مهندسى، عملياتى و …. در صنعت هوانوردى است.

در تمامى سوانح، هيچگاه يك عامل به تنهايى نميتواند باعث سرنگونى يك هواپيما شود.
سانحه زنجيره اى از عوامل است كه يكى پس از ديگرى بصورت عامل مستقيم و غيرمستقيم و عامل آشكار و پنهان رخ داده است.

حتماً مي دانيد كه هدف از بررسى يك سانحه، جلوگيري(پيشگيرى) از تكرار آن در آينده است و براى اينكه نتايج سانحه را آموزنده و پيشگيرانه كنند، بايد دليل ريشه اى آن را بيابند.

دليل ريشه يعنى عاملى كه همه سؤالات ذهنى را پاسخ دهد.

يكى از روش هاى متداول در بررسى سانحه استفاده از روش ۵why است.

هر علتى كه بعنوان عامل سانحه معرفى مى شود، نبايد سوال ديگرى را در ذهن تداعى كند.

بعنوان مثال، سانحه سقوط يك فروند هواپيماى DC10 خطوط هوايى امريكا لحظاتى پس از برخاستن از باند فرودگاه اوهير شيكاگو

١- چرا هواپيما سقوط كرد؟
جواب: موتور شماره١ هواپيما كنده شد.
٢-چرا موتور شماره١ كنده شد؟
جواب: پين نگهدارنده موتور به شاه تير بال شكسته شده بود.
٣-چرا پين نگهدارنده شكست؟
جواب: پين قبل از سانحه ترك خورده بود و در اثر گسترش ترك، در روز سانحه به نقطه شكست رسيد و شكست.
٤- چرا پين ترك خورده بود؟
جواب: بهنگام تعويض و نصب مجدد موتور، ضربه اى به پين و شاه تير در محل اتصال به موتور وارد شده بود و آن را ترك داده بود.
٥-چرا به محل اتصال ضربه خورده بود؟
جواب: مهندسان از روشى غيرصحيح و با كمك ليفت تراك، موتور را در جاى خود جا مى زدند و ضربه ليف تراك باعث بوجود آمدن ترك شد.

٦- چرا مهندسان از روش ناصحيح اقدام به نصب موتور كردند؟
جواب: نصب موتور از روش صحيح نياز به باز كردن تعداد زيادى پيچ داشت و ٢٠٠نفرساعت كار بيشتر را مى طلبيد و مهندسان براى صرف وقت كمتر، كل موتور و شاه تير متصل به بال را باهم باز ميكردند و هنگام نصب با ليفت تراك امكان ضربه به پين نگهدارنده بسيار زياد بود.

٧- چرا مهندسان مى خواستند زمان كمترى براى تعويض موتور صرف كنند؟
جواب: براى اينكه هواپيما مدت كمترى زمينگير بماند و سريعتر به خط پروازى بازگردد و درآمد ايرلاين بالاتر رود.
٨-چرا مهندسان مى خواستند هواپيما زودتر به خط پرواز برگردد؟
جواب: مديران بالادستى به آنها فشار مى آوردند تا بتوانند درآمد بيشترى بدست بياورند.

———-

بدين ترتيب اداره هوانوردى فدرال امريكا توانست با زمينگير كردن همه هواپيماهاى DC10 و بررسى محل اتصال آنها و همچنين تأكيد بيشتر بر انجام تعميرات بر اساس AMM، و موارد ديگر، از وقوع سوانح مشابه ديگر جلوگيرى نمايد.

حال به سانحه پرواز٣٧٠٤ هواپيمايى آسمان در پرواز تهران-ياسوج مى پردازيم.

با مطالعه گزارش اين سانحه در ميابيم كه هيچگونه علت ريشه اى از اين بررسى بدست نيامده و علت سانحه فقط يك عامل عنوان شده است: “اشتباهات متعدد خلبان”

چگونه مى توان با اين روش بررسى، از تكرار آن در آينده جلوگيرى كرد؟

سوالى كه مطرح مى شود اينست كه “چرا خلبان اشتباه كرده است؟”

بارها اتفاق افتاده كه اشتباه خلبانان بسيار باتجربه و ماهر، باعث سرنگونى يك جت غول پيكر شده است.
اما مادامي كه علت يابى ريشه اي شده است، زواياى پنهان اين اشتباهات، روشن شده و به درسى آموزنده براى آيندگان تبديل شده است.
عللى مثل خستگى، استفاده از داروهاى توهم زا، داروهاى خواب آور، افسردگى، مشكلات خانوادگى، انگيزه هاى انتقام جويانه، عدم دانش كافى، عدم تشخيص مناسب در مواقع اضطرارى، عدم مديريت صحيح كاكپيت، مشكلات مالى، غرور بيش از حد و عدم توجه به دستورالعمل ها، ماجراجويى، دلايل فرهنگى، مشكلات پزشكى و فيزيكى خلبان و…… مى تواند از دلايل اشتباهات يك خلبان باشد.

 

در سانحه ياسوج، بيش از ده مورد اشتباهات خلبانى يافت شده كه هيچكدام تحليل ريشه اى نشده است.

مگر مى شود يك معلم خلبان مدير ناوگان ATR و داراى هزاران ساعت تجربه پروازى اين تعداد اشتباه را باهم مرتكب شود؟

چرا هواپيماى تهران-ياسوج سقوط كرده است؟
جواب: ارتفاع هواپيما بيش از حد مجاز كاهش يافته است.

چرا ارتفاع هواپيما كاهش بيش از حد داشته است؟
جواب: خلبان طرح تقرب را تعمداً اشتباه انجام داده و به زير١٧هزار پايى نزول كرده است.

چرا خلبان طرح تقرب را اشتباه اجرا مى كرده است؟
جواب: خلبان همواره در پرواز ياسوج، براى صرفه جويى در سوخت و زمان، از انجام طرح سرباز زده و با كاهش ارتفاع به ميزان غيرمجاز، هواپيما را در خطر قرار مى داده است.

در پرواز٣٧٠٤ نيز خلبان كار هميشگى را انجام داده اما چرا اينبار منجر به سانحه شد؟
زنجیره اى از عوامل باعث اين سانحه دلخراش بود. اينكه خلبان به اتوتراتل توجه نكند، هشدارهاى واماندگى را ناديده بگيرد، هشدارهاى هواشناسى را ناديده بگيرد، كاهش ارتفاع غيرمجاز را ناديده بگيرد، به هشدار برخورد با مانع بى توجه باشد، به صحبت هاى كمك خلبان خود پاسخ ندهد، هيچيك از چك ليست هاى طرح را نخواند و تمامى درس هاى خود را فراموش كند، غيرقابل درك است؟

بايد دليل پنهانى براى وقوع اين تعداد اشتباه انسانى وجود داشته باشد كه در بررسى اين سانحه ناديده گرفته شده است.

چگونه ممكن است دو انسان درون يك كاكپيت، اشتباهاتى بيش از تعداد انگشتان دست را مرتكب شوند و در مقام جبران و نجات هواپيما برنيايند؟

اين عامل پنهان، همان علت ريشه ايست كه ميتواند از سوانح آينده جلوگيرى كند و همچنان كشف نشده باقى مانده است.

علتى كه شايد در كمين خلبانهاى ديگرى نيز باشد و اگر كشف نشود، مي تواند دوباره منجر به سانحه اى ناگوار گردد.

ميلاد باستانى
تحليلگر سوانح هوايى

  • facebook
  • googleplus
  • twitter
  • linkedin
  • linkedin

5 نظرات در حال حاضر

  1. احسنت. بسیار عالی.
    جناب باستانی.
    دیگران هر چه بگویند به گوش کسی نمیرسد اما شما هم قلم دارید و هم رسانه.
    به خوبی حق هر دو رو بجا آوردید.
    امیدوارم مدعیان به این نوشته های بر حق و موشکافانه توجه کنند.

  2. سلام.
    لازم دیدم بابت این نوشته خوب ازتون تشکر کنم.
    این صنعت روش های زیادی برای جلوگیری از اشتباهات فردی دارد .
    مهم این است که سازوکار مقابله با این اشتباهات در شرکت های هواپیمایی می‌بایست موجود, قوی و مستند باشد.
    ارادت

  3. واقعا متاسفم که هر کسی نظرشو میتونه بعنوان کارشناس اعلام کنه در صورتی که هیچ خبری از واقعیتهای درون کاکپیت نداره.متاسفم واقعا.

  4. اینطور که معلومه شرکت هواپیمایی اسمان برای صرفه جویی در هزینه و زمان از خلبان این مسیر درخواست دور زدن قوانین ومقررات هوایی رو داشته و از اونجایی که یکی از بهترین خلبانان رو در این پرواز داشته احساس میکرده که میتونه از پس این کار اشتباه بر بیادومثل همیشه اتفاقی نمی افته که کاملا اشتباه میکرده وجون اون ادمای بیگناه گرفته شد

  5. بسیار عالی و منطقی

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *